7月1日起 淮北市全面实施职工医保个人账户计入办法

记者从市医疗保障局获悉,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,淮北市职工基本医疗保险门诊共济保障从7月1日起全面实施。

按照新政策,7月1日起,淮北市将调整职工医保个人账户计入办法,即调整统筹基金和个人账户结构,将现行的个人账户计入办法调整为:以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职职工,个人账户计入标准为个人缴费基数的2%,单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金,不再计入个人账户:以单建统筹模式参保的在职职工(灵活就业者)不设个人账户:退休职工个人账户划入额度以2021年全省基本养老金的2%左右确定,自2022年7月1日起全省统一按70元/月的标准划入个人账户,今后按照国家规定进行调整。

新政策实施之前,参保职工在门诊看常见病、多发病,只能用个人账户或现金支付。7月1日起,职工在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内的医疗费用,可由职工医保统筹基金按规定支付。起付标准:一个自然年度内,职工医保普通门诊费用起付标准为800元。达到起付线以上门诊费用结算即时报销。报销比例:职工医保普通门诊费用超过800元起付标准后,一级定点医疗机构医保报销60%,二级定点医疗机构报销55%,三级定点医疗机构报销50%。退休职工报销比例,高于在职职工5个百分点。支付限额:参保职工一个自然年度内,普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累积到下年度。

按照新政策,在淮北市参保办理过备案手续的“异地安置人员”“长期驻外工作人员”可以享受普通门诊保障待遇,在异地门诊使用医保电子凭证或社保卡直接结算,按照淮北市医保报销政策执行。

其中,普通门诊费用支付算法:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)×相应级别医疗机构支付比例;需要注意的是,以下情况不予报销:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

与过去相比,新政策拓宽了个人账户的使用范围。目前,市医疗保障局正在通过畅通医保信息系统服务,方便职工关联其配偶、父母、子女身份信息,实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用,或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人费用。(记者 刘星 通讯员 陈胜利)

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